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甲状腺癌

疾病简介

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甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%,包括乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四种病理类型。以恶性度较低、预后较好的乳头状癌最常见,除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。发病率与地区、种族、性别有一定关系。多见于女性,是男性的4-5倍。任何年龄均可发病,但以青壮年多见。

1. 乳头状腺癌:约占甲状腺癌总数的80%以上和儿童甲状癌的全部。常见于30-45岁的女性。此型分化好,生长缓慢,恶性度低。但呈多中心性倾向,约1/3累及双侧甲状腺,且较早使出现颈淋巴结转移,预后较好。

2. 滤泡状腺癌:约占10%,多见于50岁左右妇女,肿瘤生长较快,属中度恶性,且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%,因此预后不如乳头状腺癌。

乳头状腺癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌,约占成人甲状腺癌的90%以上。

3. 髓样癌:少见,来源于滤泡旁细胞(C细胞),可分泌降钙素,细胞排列呈巢状或囊状,无乳头或滤泡结构,呈未分化状;间质内有淀粉样物沉积。恶性程度中等,可有颈淋巴结侵犯和血行转移,预后不如乳头状癌,但较未分化癌好。

4. 未分化癌:多见于70岁左右老年人。发展迅速,高度恶性,且约50%早期便有颈淋巴结转移,或侵犯气管、喉返神经或食管,常经血运向肺、骨等远处转移。预后很差,平均存活3 -6个月,一年存活率仅5% -15%。

临床表现

甲状腺内发现结节是最常见的的表现,结节一般无明显症状。随着病情进展,结节增大,可能出现压迫表现,如压迫气管、食管或喉返神经,出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑。局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大,有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。

辅助检查:

B超检查:

是诊断甲状腺癌的首选方法。以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大:实性低回声结节:结节内血供丰富(TSH正常情况下)结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化:同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

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甲状腺核素显像:

受显像仪分辨率所限,甲状腺核素显像用于评估直径>1 cm的甲状腺结节。在单个(或多个)结节伴有血清TSH降低时,甲状腺131I或99mTc核素显像可判断某个(或某些)结节是否有自主摄取功能(“热结节“)。“热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。

CT和MRI:

在评估甲状腺结节良恶性方面,CT和MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节,术前可行颈部CT或MRI检查,显示结节与周围解剖结构的关系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。

B超引导下细针穿着刺抽吸活检(FNAB)

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%,特异性为92%,阳性预测率为75%。FN AB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮助确定恰当的手术方案。

凡直径>1 cm的甲状腺结节,均可考虑FNAB检查。但在下述情况下,FNAB不作为常规:经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节:根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。

直径<1cm的甲状腺结节,不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况,可考虑超声引导下FNAB:超声提示结节有恶性征象:伴颈部淋巴结超声影像异常;童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;有甲状腺癌甲状腺癌综合征的病史或家族史:I8F-FDG PET显像阳性;伴血清Ct水平异常升高。

治疗

除未分化癌以外,手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法,并辅助应用放射性核素、TSH’抑制及外放射等治疗。

1. 手术治疗:手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同,其方法也不同。甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的切除,以及颈淋巴结清扫。

分化型甲状腺癌甲状腺的切除范围目前虽有分歧,但最小范围为腺叶切除已达共识。对满足以下所有条件者建议行腺叶切除:无颈部有放射史;无远处转移;无甲状腺外侵犯;无其他不良病理类型;肿块直径小于1cm。

对诊断明确的甲状腺癌,有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切手术:颈部有放射史;已有远处转移;双侧癌结节;甲状腺外侵犯; 肿块直径大于4cm;不良病理类型:高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型;双侧颈部多发淋巴结转移。

因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者,若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于lcm,可观察;否则,须再行手术。手术是治疗髓样癌最有效手段,多主张甲状腺全切或近全切。

颈淋巴结清扫的范围:目前乃有分歧,但最小范围清扫,既中央区颈淋巴结(Ⅵ)清扫已基本达到共识。Ⅵ区清扫既清扫了甲状腺癌最易转移的区域,又有助于临床分期、指导治疗、预测颈侧区淋巴结转移的可能性和减少再次手术的并发症。目前多不主张对临床淋巴结阴性( CN0)病人作预防性颈淋巴结清扫。临床淋巴结阳性(CN+)病人可选择根治性颈淋巴结清扫术、扩大根治性颈淋巴结清扫术及改良根治性颈淋巴结清扫术。主要依据器官受累程度和淋巴结转移范围。没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术,即指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的Ⅱ—Ⅵ区颈淋巴结清扫。理想的手术方式应是依据每一病人具体病况不同,充分评估淋巴结转移范围,行择区性颈淋巴结清扫术,即个体化手术原则。

2.放射性核素治疗 甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄l3lI的功能,利用131I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用可破坏残余甲状腺组织和癌细胞,从而达到治疗目的。对分化型甲状腺癌病人,术后有残留甲状腺组织存在、其吸131I率>1%,甲状腺组织显像甲状腺床有残留甲状腺组织显影者,均应进行131I治疗。131I治疗包括清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织和治疗甲状腺癌转移病灶。清除残留甲状腺组织可降低复发及转移的可能性;残留甲状腺组织完全清除后,由于TSH升高可促使转移灶摄碘能力增强,有利于131l显像发现及治疗转移灶。

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3.TSH抑制治疗 甲状腺癌作近全或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素,以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。分化型甲癌细胞均有TSH受体,TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。对于不同复发危险度的病人,采取不同水平的TSH抑制治疗,并结合病人的体质和对甲状腺药物的耐受度来调整药物使用的剂量和疗程的长短,即双风险评估。一般来说,高危复发病人TSH需抑制在0.1以下,中危病人TSH抑制在0.1-0.5,低危病人TSH抑制在0.5 -2之间即可。再根据病人的年龄、心脏功能情况、对甲状腺药物的耐受度等也为低危和中高危人群,时行微调。建议中高危病人终生抑制,病人终生抑制,低危病人抑制治疗时间5 -10年,之后改为替代治疗。

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4.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌